女性陰道炎和盆腔炎疾病特點和診療規范

生殖道感染( reproductive tract infection, RTI)是婦產科常見的感染, WHO 給予的定義是由正常存在于生殖道的微生物或外界微生物在醫療操作中或在性接觸中進入生殖道引起的感染。

生殖道感

染是個廣義的概念: 包括內源性、醫源性感染和性傳播感染。從感染的部位上, RTI分為下生殖道感染(外陰陰道炎及宮頸炎)以及上生殖道感染(盆腔炎性疾病)。上生殖道感染常在下生殖道感染基礎上發生，幾種下生殖道感染可合并存在。

生殖道感染除引起患者自身的患病器官紅、腫、熱、痛之外，還可引起盆腔炎、不孕、異位妊娠、流產、早產、胎膜早破及新生兒感染等一系列嚴重后果，生殖器官炎癥組織變性導致功能喪失引發的不孕不育、宮外孕，嚴重危及了女性的身心健康，同時也給數以萬計的家庭帶來了痛苦，極大地消耗了衛生醫療資源，增加了社會負擔。

在我國婦科和計劃生育門診進行的一項流調資料顯示就診的五萬多名患者中，因感染性疾病而來就診者就占一半以上。尤其在西藏衛生知識普及薄弱的牧區及山區，女性的健康生活習慣及衛生保健意識不強，資料顯示2011年12至2012年12，女性生殖道感染在不孕癥中占70%。慢輸卵管炎及盆腔結締為主要病因。

女性生殖道非無菌環境，其中可存在多種微生物，有細菌、真菌、支原體、滴蟲、衣原體、病毒、螺旋體等。有常駐菌、過路菌和致病微生物之分。這些微生物主要寄居于陰道四周的側壁粘膜中。它們之間相互制約、相互作用，有層次、有秩序地定植于陰道粘膜上皮，共同形成生物膜。陰道內的微生物寄生在這層膜里,從中獲得營養,逃避宿主的免疫排斥以及抗生素的殺傷作用。寄生于生物膜中的陰道內細菌會隨著生理狀態、局部環境的改變而不停的發生演替。健康育齡女性陰道內占優勢地位的是乳桿菌。它對維持陰道微生態的健康，預防陰道感染的發生起到了重要的作用。

常見的陰道感染包括細菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病、滴蟲性陰道炎，其它少見陰道感染包括需氧菌性陰道炎、老年性陰道炎、幼女性陰道炎、胞融性陰道炎等，混合性陰道炎在臨床也并不少見。

細菌性陰道病是乳桿菌缺乏、多種厭氧菌和雜菌大量繁殖導致的疾病。在早產低危人群中，孕期篩查和治療BV不能降低早產的發生率，但可降低患者圍產期感染率和產后子宮內膜炎發生率。在早產高危人群中，孕期篩查和治療BV可降低早產的發生率。所以無需對全部孕婦進行BV篩查，但應對有早產史的孕婦進行篩查。術前篩查和治療BV可能降低術后陰道斷蒂感染和盆腔感染的發生率，在人流術前BV感染的高危人群中，術前篩查和治療BV可降低人流術后盆腔感染的發生率。所以對宮腔手術、盆腔手術切除子宮患者進行BV篩查，可降低術后感染率。抑制厭氧菌和恢復陰道微生態都是BV治療的重要問題。抑制厭氧菌的常見藥物包括甲硝唑、克林霉素等，調整微生態的方法包括補充乳桿菌、補充益生元、有益的中成藥等。

外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）是真菌導致的疾病，部分患者合并菌群異常。對于VVC來說，診斷并不困難，但是我們在臨床診治過程中，常常忽視了分類。VVC分為單純性和復雜性兩大類。單純性VVC通常短療程藥物治療效果很好，但復雜性VVC治療效果往往欠佳。為保證治療效果，我們推薦按照外陰陰道假絲酵母菌病的診治規范流程進行治療。

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           單純性外陰陰道假絲酵母菌病         復雜性外陰陰道假絲酵母菌病

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           偶發性VVC                                     復發性VVC （RVVC）

           和                                                  或

           輕、中度VVC                                 重度VVC

           和                                                 或

           白假絲酵母菌　　　　　　　　　 非白假絲酵母菌　

           和                                                 或

           正常健康宿主　　　　　　　　     特殊宿主如：妊娠期、未

                                                                控制的糖尿病、免疫抑制等  

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滴蟲性陰道炎是滴蟲感染導致的疾病，常常同時合并陰道優勢菌的異常或其它菌群紊亂，作為性傳播疾病，強調性伴同時治療；作為全身感染性疾病，強調全身治療，治療上首選藥物為硝基咪唑類。

子宮頸位于陰道的盡頭，是阻止病原微生物進入腹腔內的子宮、輸卵管的一道重要防線。宮頸炎是婦科最常見的疾病之一。最常見的原因是由淋病奈瑟菌及沙眼衣原體感染，還有很多則可能是支原體、細菌性陰道炎相關微生物、單純皰疹病毒、巨細胞病毒、滴蟲、腺病毒等導致的。

沙眼衣原體是宮頸炎和盆腔炎的重要致病原。目前衣原體感染的最大問題是診斷不準確，其中有診斷試劑不過關的問題，也有使用不恰當的方法如血生化檢查來診斷衣原體感染的問題。衣原體的治療可使用大環內酯類藥物、四環素類、喹諾酮類藥物，常見療法包括阿奇霉素1g頓服和多西環素100mg，bid，共7天的療法。治療上要注意性伴同時治療。治療后病原復檢要在至少3周以后。

支原體，衣原體感染是婦產科醫生關心的臨床問題之一。支原體是介于細菌及病毒之間,是目前所知能在無生命培養基中繁殖的最小微生物。其中與人類疾病密切相關的且可寄居于男女性泌尿生殖道粘膜的支原體以解脲支原體（Uu）、人型支原體（Mh）最常見，其次為生殖支原體（Mg）。現有研究發現女性生殖道中支原體與許多疾病有關，這類疾病包括非淋菌性尿道炎、陰道炎、宮頸炎、絨毛膜羊膜炎、不良妊娠結局、新生兒肺炎和早產兒的慢性肺部疾病。

由于支，衣原體在正常人群中存在一定比例的攜帶，近年來人們對其致病性多有爭議。目前我國臨床對待支、衣原體研究有兩種極端的趨勢，一種是只要發現生殖道支原體陽性，一律給予治療，不轉陰不給予手術或助孕，這樣對于正常攜帶者存在過診過治的問題；另一種趨勢是忽視支原體的致病作用，不檢查不治療，這樣會導致病原體性感染患者得不到恰當的治療。現有研究認為，支原體為人體條件致病菌，寄居于人體特定器官，通常在免疫力低下或局部微環境改變的條件下才會引起疾病；有研究則認為，只有特定的某種或某些類型的支原體對人體有致病作用。目前比較明確的是，生殖支原體可以導致宮頸炎、解脲支原體可以導致非淋菌性尿道炎、人型支原體是細菌性陰道病的致病微生物之一。

因此，在臨床評價支原體感染中，必須明確支原體檢出不能等同于疾病發生，支原體感染的判斷需要明確以下兩點：

1.患者有明確的感染征象：具備臨床癥狀、體征，按照臨床標準可以診斷為感染性疾病；

2.患者的支原體實驗室的檢查結果陽性。

同時具備上述兩條時再考慮患者是否為支原體性感染。若患者沒有臨床表現，僅支原體陽性，應注意是否存在支原體攜帶。支原體性感染治療后癥狀體征消失，僅支原體實驗室的檢查結果陽性時，應考慮是否是轉為支原體攜帶，不必繼續用藥物治療。

盆腔炎（PID）也是婦產科常見生殖道感染之一。是女性上生殖道的一組感染性疾病。關于PID的致病微生物也曾有過爭論，通常認為主要是通過陰道而感染宮頸并上行，主要是由三類微生物引起：

1、性傳播感染（sexually transmitted infection,                STI）致病微生物；

2、需氧菌；

3、厭氧菌。

性傳播感染的病原體如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體是主要的致病原。一些需氧菌、厭氧菌等也參與PID的發生。此外，巨細胞病毒、人型支原體和解脲支原體可能是部分PID的病原體。盆腔炎的致病微生物多為混合感染。

過去臨床按照疾病的病程曾將其分為急性盆腔炎和慢性盆腔炎。而現在課題多數按有無合并癥來分類為有合并癥盆腔炎和無合并癥盆腔炎。而我們以往所說的慢性盆腔炎，許多是應歸屬于現在經常提到的慢性盆腔痛這一概念，即為許多疾病或原因所導致的盆腔疼痛性疾病的概括，所以今天我們所談及的盆腔炎是指那些真正由于感染引起的盆腔炎癥性疾病。輸卵管積水以往被歸為慢性盆腔炎的診斷，現多被認為是盆腔炎的后遺癥或并發癥，雖然有的也需要手術治療，但不再列入盆腔炎了。

盆腔炎的診斷與處理一直比較混亂，而不能正確診斷是主要問題。這是由于其炎癥發生部位深藏于盆腔，病原微生物不容易采集，而且癥狀體征不十分典型，疾病本身缺乏非常特異的實驗室檢查診斷手段，故臨床診斷有一定的困難，中華醫學會婦產科分會感染協作組的《中國盆腔炎癥性疾病診治規范》也是基于此制訂的，目的是首先要提高婦科醫生對于盆腔炎癥性疾病的正確診斷，進而才能談到正確處理的問題。延誤對PID的診斷和有效治療都可能導致上生殖道感染后遺癥（輸卵管因素不育和異位妊娠等）。

PID的臨床表現各異，因此其診斷通常依據臨床癥狀、體征和實驗室檢查。在性活躍女性及其他患性傳播感染危險患者，如滿足以下條件又無其他病因，應開始PID經驗治療。

1．最低診斷標準：

（1）子宮壓痛；或

(2) 附件壓痛；或

（3）宮頸舉痛

下腹壓痛同時伴有下生殖道感染征象的患者，診斷PID的可能性大大增加。

2．支持PID診斷的附加條件：

（1）口腔溫度≥38.3℃；

（2）宮頸或陰道黏液膿性分泌物；

（3）陰道分泌物顯微鏡檢查有白細胞增多；

（4）血沉加快；

（5）C反應蛋白水平升高；

（6）實驗室檢查證實有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。

大多數PID患者都有宮頸粘液膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢有白細胞增多。如果宮頸分泌物外觀正常并且陰道分泌物鏡檢無白細胞，則PID診斷成立的可能性不大，需要考慮其他可能引起下腹痛的病因。

如有條件應積極尋找致病微生物。

3．PID的最特異標準包括：

（1）子宮內膜活檢顯示有子宮內膜炎的病理組織學證據；

（2）經陰道超聲檢查或核磁共振顯像技術顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管卵巢包塊； 

（3）腹腔鏡檢查結果符合PID表現。

盆腔炎的治療原則：以抗生素抗感染治療為主，必要時行手術治療。可以同時使用中藥及物理治療以改善遠期療效。

在抗生素的治療中有以下注意事項：

（1）抗生素選擇需要根據患者的臨床特征，注意廣譜的原則，覆蓋可能的病原體，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等；

（2）抗生素治療72小時必須評價療效，以有效分流患者；

（3）抗生素治療療程必須滿足2周或以上；

（4）靜脈抗生素治療應達到癥狀好轉后至少24小時再轉為口服抗生素。

女性生殖道感染因臨床癥狀輕重不一，大多數的患者及醫務人員對此重視不足，造成誤診誤治或過診過治。對于預防此疾病很重要：1 注意性生活衛生，減少性傳播疾病。2 及時治療下生殖道感染。3 加強公共衛生教育，提高公眾對生殖道感染的認識及預防感染的重要性。4嚴格掌握婦科手術指征，做好術前準備，術時注意無菌操作，預防感染。5 及時治療盆腔炎性疾病，防止后遺癥。